Spironolactone versus placebo, bisoprolol y doxazosina para determinar el tratamiento óptimo de la hipertensión resistente a los medicamentos (PATHWAY-2): un esayo cruzado, aleatorio y doble ciego

Antecedentes​
El tratamiento farmacológico óptimo para los pacientes con hipertensión resistente no está definido. Nuestro objetivo era probar las hipótesis de que la hipertensión resistente es causada más a menudo por una excesiva retención de sodio, y que por lo tanto la espironolactona sería superior a los fármacos complementarios no diuréticos para reducir la presión arterial.

Métodos​
En este ensayo cruzado, doble ciego y controlado por placebo, inscribimos a pacientes de 18 a 79 años de edad con una presión arterial sistólica clínica sentados de 140 mmHg o más (o ≥ 135 mmHg para pacientes con diabetes) y una presión arterial sistólica domiciliaria (18 lecturas en 4 días) de 130 mmHg o más, a pesar del tratamiento durante al menos 3 meses con dosis máximas toleradas de tres fármacos, de 12 centros de atención secundaria y dos centros de atención primaria en el Reino Unido. Los pacientes rotaron, en un orden preasignado y aleatorio, a lo largo de 12 semanas de tratamiento de una vez al día con cada uno de los siguientes fármacos: espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina de liberación modificada (4-8 mg) y placebo, además de los fármacos para la presión arterial de referencia. La asignación aleatoria se realizó a través de un sistema informático central. Los investigadores y los pacientes fueron enmascarados en cuanto a la identidad de los medicamentos y a la asignación de la secuencia. La dosis se duplicó después de 6 semanas de cada ciclo. Los criterios de valoración primarios jerárquicos fueron la diferencia en el promedio de la presión arterial sistólica doméstica entre la espironolactona y el placebo, seguido (si era significativo) por la diferencia en la presión arterial sistólica doméstica entre la espironolactona y el promedio de los otros dos fármacos activos, seguido por la diferencia en la presión arterial sistólica doméstica entre la espironolactona y cada uno de los otros dos fármacos. El análisis se hizo por intención de tratamiento. El esayo está registrado con el número EudraCT 2008-007149-30, y el número de ClinicalTrials.gov, NCT02369081.

Hallazgos​
Entre el 15 de mayo de 2009 y el 8 de julio de 2014, examinamos a 436 pacientes, de los cuales 335 fueron asignados al azar. Después de que 21 fueron excluidos, 285 pacientes recibieron espironolactona, 282 doxazosina, 285 bisoprolol y 274 placebo; 230 pacientes completaron todos los ciclos de tratamiento. La reducción media de la presión arterial sistólica domiciliaria por la espironolactona fue superior a la del placebo (–8·70 mm Hg [95% CI –9·72 a –7·69]; p<0·0001), superior de la media de los otros dos tratamientos activos (doxazosina and bisoprolol; –4·26 [–5·13 to –3·38]; p<0·0001), y superior cuando se compara con los tratamientos individuales; versus doxazosina (–4·03 [–5·04 to –3·02]; p<0·0001) y versus bisoprolol (–4·48 [–5·50 a –3·46]; p<0·0001). La espironolactona fue el tratamiento más eficaz para reducir la presión sanguínea, en toda la distribución de la renina plasmática de base; pero su margen de superioridad y la probabilidad de ser el mejor fármaco para el paciente individual fueron muchas veces mayores en los extremos inferiores que en los superiores de la distribución. Todos los tratamientos fueron bien tolerados. En seis de los 285 pacientes que recibieron respironolactona, el postasio sérico excedió los 6·0 mmol/L en  una ocasión. 

Interpretación
La espironolactona fue el fármaco complementario más eficaz para el tratamiento de la hipertensión resistente. La superioridad de la espironolactona apoya un papel primario de la retención de sodio en esta condición.

Financiación​
La fundación Británica del Corazón y el Instituto Nacional de Investigación de la Salud.

Derechos de autor
© Williams et al. Artículo de Acceso Abierto distribuido bajo los términos de CC BY.

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